“ماجرای مالیات پزشکان؛ نگاهی جدی‌تر”

دکتر محمدرضا میرکریمی، فوق‌تخصص ریه اطفال:

۱- اخیرا بحثی مابین اداره مالیات و دارایی و پزشکان بر سر نصب دستگاه های کارت خوان یا همان پوز در گرفته است که به حوزه عمومی هم کشیده شده و عموم مردم درگیر آن شده و به بهانه آن بسیاری مسائل و مشکلات قدیم و جدید در حوزه رابطه پزشکان و مردم مجددا طرح و چالش برانگیز شده اند. اول ببینیم که مشکل چیست و کجاست؟ وزارت اقتصاد و دارایی بر حسب مصوبه مجلس نصب دستگاه کارت خوان را برای تمام پزشکان در مطب های خصوصی الزامی کرده است و باز همینجا باید اضافه کنم که تا آنجا که من می دانم این اولین الزام جدی یک صنف خاص به استفاده از دستگاه کارت خوان است و تاکنون هیچ یک از صنوف دیگر ملزم به این امر نشده اند و حتی مصوبات قبلی مجلس در این زمینه که کلی تر بوده و این قانون را برای تمام صنوف الزام آور می کرد توسط شورای نگهبان رد شده است. به عبارت ساده تر داستان فقط و فقط از الزام قشر پزشک شروع شده است. علاوه بر اینها اداره دارایی در این قانون، ماده ای را گنجانده که بر اساس آن علاوه بر الزام پزشکان به استفاده از دستگاه کارت خوان، ایشان موظف شده اند از یک سری دستگاه کارت خوان خاص استفاده کنند که خود نکته ای بس تامل برانگیز است. در واقع دارایی انتظار دارد پزشکان برای ارائه گزارش مالی دقیق از عملکرد خود صرفا از یک کارت خوان خاص استفاده کنند و حتی حاضر نیست که به خود این زحمت را بدهد و داده های حاصل از کارت خوان های موجود را در مطب ها را از طریق بانک های عامل استخراج کند.

۲- نکته اولیه ای که باید در آغاز بحث بر آن تاکید کنم این است بخش بزرگی از پزشکان یا صرفا در مراکز دولتی مشغول به کار اند و یا تواما در مراکز دولتی و خصوصی. و این پزشکان از محل درآمدهای خود در حوزه های دولتی مثل سایر کارمندان دولت مشمول مالیات می شوند و مالیات ایشان ماهیانه محاسبه و از حقوق ایشان کسر می گردد. پس بحث فوق فقط در باب پزشکانی است که در بخش خصوصی شاغل اند. و باز از این دسته، درآمد پزشکان شاغل در بیمارستان های خصوصی نیز همواره مشمول مالیات شده و توسط بیمارستان کسر می گردد پس بحث نهایی در مورد کارت خوان و شفافیت مالیاتی حاصل از آن، صرفا در مورد مطب های خصوصی صدق می کند وگرنه سایر درآمدهای پزشکان کاملا شفاف است و مالیات آنها نیز به دقت توسط دارایی رصد و مرتبا اخذ می شود.

همچنین در مقدمه لازم است عرض کنم که بنده به شخصه بر خلاف بسیاری از دوستان و همکاران پزشک، با نصب دستگاه پوز یا همون کارت خوان در مطب هیچ مشکلی ندارم و اعتقاد دارم شفافیت مالیاتی که منظور نظر قانون گذار هست، بالاخره باید از یک جا شروع شود، گرچه مطلوب این است که قانون گذار همه اقشار و اصناف را برابر ببیند و سعی کند حداقل تبعیض را در بین اصناف مختلف روا دارد؛ با این حال اگر بنا باشد این قانون، بنا به دلایلی از یک قشر خاص از جمله پزشکان شروع شود و بعد بتدریج به سایر اصناف تسری پیدا کند، به نظر من اشکالی ندارد و بالاخره قابل قبول و توجیح پذیر است. با این حال توضیحاتی لازم است داده شود تا این مساله و واکنش های عمومی مربوط به آن را در عرصه ای گسترده تر مورد بررسی و حلاجی قرار دهیم.

۳- با این حال بسیاری از پزشکان بر خلاف اینجانب با این مساله موافق نیستند. این مخالفت دلایل متنوعی دارد ولی به زعم من، ریشه تمام این اعتراضات، خیلی ساده و سرراست در شکاف بسیار بزرگ و هر روز بزرگتر شونده دولت-ملت نهفته است. امروزه متاسفانه هیچ اطمینان و اعتمادی از سوی مردم و از جمله پزشکان به حاکمیت در حوزه های مختلف وجود ندارد. در شرایطی که بحث داغ فساد اقتصادی با مظاهر مختلف آن جو عمومی جامعه را به شدت تحت تاثیر قرار داده است و در شرایطی که رانت خواری ها و اختلاس ها و فرارهای مالیاتی قانونی و غیر قانونی چشم ها را خیره کرده است؛ و در حالیکه وجود عزم کافی در حکومت برای مقابله با این مفاسد اقتصادی به شدت مورد پرسش است؛ طبیعی است که هیچ قشری از جامعه، اعمال فشار آنهم به طور اختصاصی بر صنف خود به بهانه شفافیت مالیاتی توسط حکومت را به راحتی هضم نکند و آن را تبعیضی جدی و ناروا برای زورگویی به قشر خود تلقی کند. در چنین شرایطی طبیعی است که همگان منجمله پزشکان انتظار دارند حکومت شفافیت مالی و اقتصادی را از خود و نهادها و افراد وابسته به خودش شروع کند و بعد از پالایش خود از فساد اقتصادی و اثبات حقانیت و جدیت خود در زمینه رفع جدی مشکلات اقتصادی به سراغ مردم و اصناف بیاید؛ که البته در این شرایط قطعا مردم و منجمله پزشکان با کمال میل به چنین قوانینی گردن می نهند.

۴- مقدمه دیگری که باید عرض کنم به نوع و از همه مهمتر محل طرح بحث برمی گردد. این بحث خاص، مثل بسیاری مباحث دیگر، علاوه بر سویه های جدی عملی و اقتصادی مربوط به محتوای بحث، یک سویه خیلی مهم رسانه ای و تبلیغاتی هم دارد. به عبارت دیگر شکل طرح بحث و فراگیر شدن آن در فضای رسانه ای و عمومی، خصوصا در غیاب رسانه های مستقل تخصصی، نتایج مخربی می تواند به بار بیاورد که مهمترین نتیجه آن همین تقابل پزشکان و مردم است. به عبارت دیگر، طرح یک بحث صنفی در حوزه عمومی، تحت تاثیر سابقه و تاریخ طولانی از مشکلات و درگیری های بین طیف پزشکان و مردم منجر به پیچیده تر شدن این معضل می شود. به شخصه معتقد به این پیش فرض هستم که طرح هر بحثی در فضای عمومی به بالاتر رفتن سطح آگاهی عمومی از طریق افزایش مشارکت عامه در مباحث جدی کمک می کند؛ ولی این پیش شرط عام را هم در این زمینه الزامی می دانم که طرح هر بحثی در فضای عمومی پیش زمینه ها و مقدمات خاصی را لازم دارد که بدون آنها طرح بحث در حوزه عام و مشارکت عموم مردم در آن به جای سازندگی می تواند نقش تخریبی داشته باشد. در مورد این مساله هم به گمان من، در فضای رسانه ای و تبلیغاتی ضد پزشکی که حاصل حداقل بیش از یک دهه سو مدیریت و شاید حتی تلاش عامدانه برای تخریب وجهه پزشکان در نزد عموم جامعه است، طرح این بحث در فضای عمومی نتایج مخربی داشته و دارد و به سو برداشت بیشتر جامعه از روش و منش و خواسته ها و مشکلات پزشکان انجامیده است.

۵- واقعیتی انکارناپذیر وجود دارد که باید به دقت مورد بررسی و مداقه قرار گیرد و آن اینکه تمام شواهد نشان می دهند، رابطه مردم و پزشکان نیز همچون بسیاری از گروههای اجتماعی مرجع دیگر، به شدت دستخوش تغییرات شده است و پزشکان دیگر از آن ارج و قرب پیشین برخوردار نیستند. زمانی نگاه جامعه به پزشک، به دلیل قلت پزشکان، درآمد بالا، نوع هرم اجتماعی، و بسیاری عوامل دیگر، نگاهی خاص بود. طبعا در آن زمان میزان تاثیرگذاری پزشکان بر جامعه بسیار زیاد و رابطه پزشک و بیمار رابطه ای عمودی و کاملا از بالا به پایین بود. در دهه های اخیر، این رابطه به کلی دگرگون شده است و در یک دهه اخیر حتی اعتماد بین مردم و پزشکان به گواه آمار و مستندات نیز بسیار مخدوش شده است. شواهدی نظیر آمار شکایت از پزشکان و یا نظرسنجی های مستند نشان دهنده کاهش رضایت مردم از قشر پزشکان است. بخشی از این دگرگونی رابطه مردم و پزشکان و طبعا به دنبال آن، تغییر دیدگاه مردم به پزشکان ناشی تغییرات فرهنگ عمومی، افزایش سطح دانش عامه و افزایش فوق العاده رسانه های مختلف و ارتباطات فراوان ناشی از آنها می باشد. با این حال بخش دیگری هم از این تغییر نگرش مردم به پزشکان ناشی از مسائل و مشکلات جدی در حوزه بهداشت و درمان است.

۶- اگر بخواهیم مشکل فوق را به طور خلاصه جمع بندی کنیم، باید گفت مجموعه تاریخی و سابقه داری از روابط پیچیده و پروبلماتیک بین مردم و پزشکان، در این نقطه خاص تاریخی به جایی رسیده است که هر گونه اعتراض صنفی پزشکان علی الخصوص در مسائل اقتصادی، از سوی مردم به عنوان زیاده خواهی و زیاده طلبی تلقی می شود. در این میان رسانه ها و تبلیغات منفی و نقدهای غیر منصفانه طبعا نقشی جدی ایفا می کنند که در جای خود باید به آن پرداخت. با این حال به شخصه معتقدم این جنجالهای رسانه ای فقط رویه و لایه سطحی ماجراست و دلخوری مردم از پزشکان لایه های عمیقتری دارد که به شکل دیگری باید تحلیل و بررسی شود.

۷- اما به واقع مشکل چیست و کجاست؟ و مردم دقیقا از چه چیزی ناراضی هستند؟

مثل هر مشکل اجتماعی دیگری در ایران در این مورد نیز به دلیل فقدان هر گونه تحقیق مستند مبتنی بر روش علمی تحقیقات علوم اجتماعی، باید به حدس و گمان متوسل شویم. اما هر فعال حوزه طب و سلامت بسته به تجربه خود در این حوزه، حدس هایی در زمینه علل و عوامل نارضایتی مردم از پزشکان می تواند بزند. اگر بخواهیم مشکلات حوزه بهداشت و درمان که موجبات نارضایتی مردم از کادر پزشکی و علی الخصوص پزشکان را فراهم کرده است جمع بندی کنیم شاید بتوان آنها را در این محورها خلاصه کرد: ۱) کمبود امکانات ۲) هزینه بالای درمان ۳) روش ارائه خدمات پزشکی ۴) خطاهای پزشکی ۵) اعمال و اقدامات غیر قانونی؛ اینها به زعم من مجموعا علل نارضایتی مردم را تشکیل می دهند.

۸- نکته مهم دیگری در ادامه بحث خصوصا در این تغییر نگرش جامعه به پزشکان مربوط به رسانه های جمعی یا افراد و نهادهای تاثیرگذار، خصوصا رسانه های مهمی نظیر صدا و سیما یا سلبریتی هاست. باید دقت کرد که بعضی رسانه ها خصوصا صدا و سیما با تبلیغات جهتدار منفی و تعمیم اشتباهات و اشکالات کوچک و موردی به همه جامعه پزشکی و کادر بهداشتی درمانی به شدت به این فضای منفی دامن زده اند. اتفاقا مناظره ها و اخبار اغلب یک سویه صدا و سیما در برنامه هایی نظیر پایش و جنجال های مساله کیارستمی و حامد بهداد و دیگران در این حوزه می گنجند. تاثیرگذاری چنین برنامه هایی بر ذهن مخاطبان و مردم غیر قابل انکار است و نتیجه حاصل متاسفانه نه ایجاد نوعی نگاه انتقادی منصفانه به جامعه پزشکی، بلکه فراگیر شدن یک جو منفی ضد پزشک در سراسر جامعه و بین عموم مردم است.

۹- اما واقعیت ها چیست؟ و چگونه باید به این ایرادات پاسخ داد؟ واقعیت مثل همیشه یک پدیده مولتی فاکتوریل و پیچیده است و به یکی دو عامل قابل تقلیل نیست. هرگونه تلاش برای خلاصه و محدود کردن این واقعیت پیچیده به عوامل محدود در واقع نگاه تقلیل گرایانه و کمینه گرا است که چشم ما را بر گستردگی عوامل دخیل در این مساله می بندد. پس در اینجا منظور ما طرح هرچه بیشتر عوامل دخیل و موثر است و البته ارزش گذاری و اولویت بندی این عوامل با کارشناسان است که از آنها اصول مداخله ای لازم برای اصلاح این ایرادات را بر حسب اولویت های کشور استخراج کنند.

۱۰- یکی از مهمترین مشکلات منجر به نارضایتی عمومی از خدمات پزشکی چنانکه گفته شد، کمبود منابع است. در گزارش های رسمی اغلب به شکلی تبلیغاتی بر افزایش تعداد نیروی انسانی و کادر پزشکی یا تخت های بیمارستانی و .. برای مقایسه وضعیت امروز با پیش از انقلاب تاکید می شود. حال آنکه جمعیت فعلی ایران نیز بیش از ۲/۵ برابر افزایش یافته است و اصولا با پیشرفت علم حوزه های بسیار جدید و موسعی از بیماریها شناخته شده که نیازمند نیرو و امکانات جدید برای مدیریت آنها هستیم. به عبارت دیگر گزارش های مربوط به ارتقای امکانات و نیروی انسانی، اگر همگی با شاخص های فعلی و امروزی جامعه به صورت ترکیبی بررسی شوند نشان دهنده میزان جدی کمبودها و فاصله ما تا رسیدن به شاخص های بین المللی در حوزه سلامت خواهند بود، چنانکه زمانی که به مقایسه سرانه پزشک یا تخت بیمارستانی با سایر کشورهای منطقه اقدام می کنیم کماکان به این فاصله پی می بریم.

۱۱- به نکته فوق، مساله بسیار جدی و مهم تمرکزگرایی را نیز باید اضافه کرد. واقعیت غیر قابل انکار توسعه نیافتگی بخش های بزرگی از مناطق حاشیه ای کشور، در همه حوزه ها منجمله در حوزه سلامت کماکان به جد خود را نشان می دهد. استان های مرزی کشور و نیز بخش های بزرگی از مناطق حاشیه ای در مراکز نیز به دلایل مختلفی کماکان دارای حداقل شاخص های اقتصادی و اجتماعی هستند. این معضل طبعا در حوزه سلامت خود را به شکل کمبود امکانات ساختاری، مراکز درمانی و بهداشتی، و کمبود تجهیزات و نیروی انسانی تربیت شده، نشان می دهد. توسعه نیافتگی ، کمبود امکانات رفاهی و نبود مشوقهای حداقلی برای حفظ نیرو و ساختارهای موجود، آثار مخربی بر تداوم این عقب ماندگی در این مناطق داشته است. نتیجه به شکل مهاجرت فراگیر نیروی انسانی متخصص از مناطق پیرامونی به مرکز و خالی ماندن مداوم پوزیشن ها و جایگاههای علمی و درمانی در این ساختارها ظاهر می شود. در واقع تا کنون تا آنجا که من می دانم هیچ مطالعه ای آماری در مورد مهاجرت و نتیجتا تخلیه مداوم نیروی انسانی در مناطق پیرامونی انجام نشده است و آثار و تبعات منفی آن نیز طبعا ناشناخته است.

۱۲- دولت بعد از انقلاب تاکنون سعی کرده است معضل فوق را به صورت طرح اجباری برای پزشکان و پرستاران و پیراپزشکان رفع کند: در واقع و به بیان ساده تر از طریق اعمال زور. حکومت با قوه قهریه گروه های پزشکی را به عنوان تنها گروه مشمول طرح اجباری متعهد به خدمت در مناطق محروم کرده است و تازه این طرح را با انواع تعهدات بسیار سخت و جدی مشروط کرده و تا به این طریق در طول این دهه ها نیروی لازم برای خدمت در این مناطق را فراهم کند. این ظلم آشکار موجبات نارضایتی بسیار جدی نیروهای حوزه پزشکی را فراهم کرده و خود در ایجاد مشکلات پیش گفته نقش مهمی دارد. طبیعی است که هر نوع اجباری نتیجتا کراهت و ایجاد حس منفی در فرد بر می انگیزد و طبعا بر عملکرد وی تاثیر منفی می گذارد. در واقع حاکمیت به جای دادن مشوق و ایجاد جذابیت ایجابی در این مناطق برای تامین نیروی مورد نیاز از روش سلبی و زورگویی با قوه قهریه استفاده کرده و به این روش طبعا بر عملکرد این نیرو ها به شدت تاثیر منفی گذاشته است.

۱۳- نتیجه همه آنچه در باب کمبود امکانات در مناطق پیرامونی گفته شد، تمرکزگرایی مضاعف در مراکز است؛ به عبارت دیگر تمرکز امکانات و نیروی انسانی متخصص در شهرها و مراکز بزرگ خود به سفر های درمانی متعدد و ارجاعات فراوان بیماران و تراکم آنها در این مراکز می انجامد. خیل عظیم بیماران سرگردان پشت در مراکز بزرگ بهداشتی درمانی این شهرها خود نشان دهنده این معضل جدی است که یکی از مهمترین علل نارضایتی جامعه است و هزینه های بالایی را به مردم تحمیل می کند. تمرکز فوق العاده بیماران در مراکز بزرگ خدمت رسانی ایشان را نیز دچار مشکل کرده و تبعات نارضایتی مردم را بیشتر نیز افزایش می دهد. خیابان های اطراف بیمارستان امام تهران و جمعیتی که در آن چادر زده اند گواه تمرکزگرایی حوزه سلامت و تاوانی است که مردمان بخش های پیرامونی بابت آن می پردازند.

۱۴- بحث دیگر مربوط به هزینه های درمان بود. این بحث زیربنایی ترین و مهمترین بحث از نظر من هست. واقعیت این است که تا پیش از کلید خوردن طرح تحول سلامت توسط وزیر سابق بهداشت، کشتی اقتصاد سلامت در دریایی متلاطم غوطه ور بود و البته کجدار و مریض به راه خود می رفت؛ اما با اجرای طرح تحول، علی رغم همه هشدارهایی که کارشناسان می دادند، ذخایر و منابع مالی به سرعت ته کشید و بدهی های فراوان بر جای مانده و تعهدات عملی نشده ظرف فقط چند سال به شدت این دریای مواج را توفانی تر کرد. آنچه بر جای مانده به قولی صرفا ویرانه ای است. اتمام تمام منابع و فقدان هر نوع ذخیره و پس اندازی جز قروض و دیون فراوان. بخش بزرگی از این دیون به کارانه های عقب افتاده کادر پزشکی بر می گردد و این خود در نارضایتی عمومی پزشکان به شدت تاثیر داشته و دارد. اما مهمتر از اینها، با ته کشیدن منابع بیمه ها و و سایر نهادهای تامین کننده مالی خدمات پزشکی روزبروز بیشتر از زیر بار هزینه های درمان شانه خالی می کنند و در نتیجه طبعا هزینه بیشتری به خود بیماران تحمیل می شود. نمی دانم آیا در این زمینه آماری داریم یا نه ولی اینجانب و بسیاری از کادر پزشکی به وضوح شاهد و نگران افزایش هزینه های درمانی در بیماران خود هستیم و شگفت اینکه پزشکان کوچکترین دخلی در این افزایش هزینه ها نداشته و ندارند. در واقع بر خلاف رشد آنچنانی تورم و یا افزایش تا ۳۰۰ درصدی قیمت بسیاری از کالاها و خدمات در یکی دو سال اخیر، تعرفه های ویزیت بیماران در سالیان اخیر با شیب بسیار کم زیر ۱۰ درصد در سال رشد داشته است و این واقعیتی است که در هیچ رسانه و مرجع اطلاع رسانی عمومی ای نظیر صدا و سیما منعکس نمی شود تا نقش نداشتن پزشکان در این افزایش هزینه ها را برای افکار عمومی روشن کند.

۱۵- نتایج طرح سلامت به همینجا ختم نشد. این طرح با سوق دادن تمام منابع آن هم در حد چند برابر گذشته به سمت بخش دولتی، از یک طرف بخش خصوصی را ناکارآمد کرد و از کار انداخت و از سوی دیگر چنان باری بر دوش بخش دولتی خصوصا مراکز دانشگاهی تحمیل کرد که زیر بار آن به طور کامل فلج شدند و از کار افتادند. سیاست گذاری غلط سیاستگذاران اولیه به گونه ای بود که مردم صف همیشگی پشت در مراکز دولتی را بسیار بسیار طولانی تر کردند تا از خدمات بسیار کم بهای دولتی برخوردار شوند. هم اکنون نرخ یک ویزیت فوق تخصصی در بخش خصوصی ۵۲۰۰۰ تومان و در بخش دولتی ۵۰۰۰ تومان است. این تفاوت فوق العاده زیاد چه پیامی را به مخاطب می رساند و نتیجه آن تحمل چه باری در مراکز دولتی خواهد بود.

۱۶- اشکال دیگر در حوزه روش ارائه خدمات پزشکی که منجر به نارضایتی عمومی بین مردم شده است به الگوهای رفتاری و کنش بینافردی کادر پزشکی برمی گردد. واقعیت این است که دو نکته مهم در این زمینه وجود دارد. اول اینکه اصولا در دانشکده های پزشکی هیچ محتوای درسی تحت عنوان حقوق بیمار، نحوه تعامل ک ارتباط با بیمار، اهمیت مسائل اخلاقی و … وجود ندارد. آنچه هم که تحت عنوان اخلاق پزشکی تدریس می شود عمدتا بحثی در حوزه مسائل قانونی پزشکی است که آن هم به هیچ وجه جدی گرفته نمی شود و خلاصه اخلاق پزشکی تدریس شده در دانشکده های پزشکی در بهترین حالت از حالت موعظه فراتر نمی رود. البته تا آنجایی که من اطلاع دارم اخیرا اساتیدی جوانی با ورود به این حوزه درصدد دگرگون و بروز کردن محتوای درسی این درس مهم هستند و امیدواریم که نتایج آن را در سالهای آینده در فارغ التحصیلان جدید دانشکده های پزشکی شاهد باشیم. نکته دوم البته بحثی کاملا فنی و عملی است. در بخش پیشین به تفاوت بسیار بالای هزینه های درمان در حوزه دولتی و خصوصی ناشی از اجرای طرح تحول اشاره کردیم. این مساله و بار بسیار زیادی به مراکز دولتی تحمیل می کند طبعا بر عملکرد نیروها و پرسنل تاثیر خواهد گذاشت. نتیجه آنکه شاخص های رفتاری و ارتباطی در مراکز شلوغ طبعا افت خواهد کرد و به نارضایتی عمده مراجعینی خواهد انجامید.

۱۷- نکته بعدی در بحث نارضایتی عامه به خطاهای پزشکی برمی‌گشت. واقعیت این است که خطاهای پزشکی نیز مثل سایر خطاهای نیروی انسانی تربیت شده دقیقا ریشه در آموزش دارند و منشا آنها را در فرایندهای آموزشی که مهارت لازم را به افراد تعلیم می دهند باید جست. به عبارت دیگر هرچه آموزش پزشکی بهتر و قویتر ارائه شود خدمات پزشکی بیشتر از خطا مبرا خواهد بود و برعکس. اینکه سطح و کیفیت فعلی آموزش پزشکی در دانشگاههای سراسر کشور به چه گونه است و اینکه آیا تپمام دانشگاههای تیپ ۱ و ۲ و ۳ سراسر کشور توانایی تربیت نیروی انسانی ماهر در حوزه پزشکی یا سایر نیروهای کادر پزشکی را دارند یا نه، خود بحث بسیار مهم و چالش برانگیزی است که کار اینجانب نیست. فقط عجالتا عرض کنم که در دانشگاههای مطرح پزشکی دنیا سالهاست که آموزش پزشکی خود یک حوزه مجزا و تخصصی واجد کرسی آکادمیک خاص خود است و سالانه دهها کتاب و صدها مقاله و چندین کنفرانس و کنگره بین المللی صرف آن می شود. با این حال باید بگویم که متاسفانه آموزش پزشکی در ایران از فقدان یک الگوی واحد و منسجم بروز رنج می برد. در نظام فعلی آموزشی ما که کماکان الگوهای نوین آموزش پزشکی هنوز جایگاه خود را پیدا نکرده است. پس عدم پیشرفت و بروز شدن آموزش پزشکی یکی از معضلات جدی در این زمینه است. علاوه بر این آموزشهای پزشکی صرفا به تعلیمات پزشکی زمان دانشجویی برای فراگیران منحصر نمی شود. آموزش های ضمن خدمت نیز یک الگوی دیگر مهم برای پرسنل پزشکی پس از اتمام دوران تحصیل است. متاسفانه در این حوزه نیز سازمان های مربوطه در دانشگاهها و وزارت بهداشت عملکرد مناسبی نداشته و بر اساس نیازسنجی و برنامه ریزی دقیق عمل نکرده اند. اصولا پایش نیازهای اموزشی پرسنل پزشکی یکی از مهمترین اجزای هر سیستم آموزشی به‌روز و پیشرو است.

۱۸- علاوه بر این یکی دیگر از حلقه های مفقوده بسیار مهم در حوزه آموزش پزشکی در ایران فقدان گایدلاین ها و راهنماهای سراسری و ملی رویکرد به مشکل است. در همه کشورها خصوصا کشورهای پیشرفته الگوریتم ها و گایدلاین های تشخیصی درمانی که بر اساس نیاز روز آن جوامع و نیز بر مبنای داده ها و شواهد مستند علمی مبتنی بر بررسی های سود-هزینه سنجی دقیق طراحی شده اند؛ بخش بسیار مهمی از اجزای نظام آموزش پزشکی را تشکیل می دهند. اهمیت وجود این گایدلاین ها به حدی است که در بسیاری از کشورها اقتصاد سلامت به سمتی رفته است که ارائه خدمات پزشکی فقط در قالب این گایدلاین ها و راهنماها معتبر است و بیمه ها خرید بسته خدمات پزشکی را صرفا وقتی در قالب این راهنماها ارائه شده باشد، تقبل می نمایند. به عبارت دیگر اقدامات تشخیصی و درمانی اگر بر مبنای گایدلاین و الگوریتم مبتنی بر مشکل در هر حوزه انجام نشده باشند، مشمول بیمه نمی شوند. نبود چنین راهنماهای سراسری و یکسانی منجر به سردرگمی پزشکان در مواجهه با مشکلات یکسان می شود و نتیجتا ممکن است برای بیماران به قیمت بالایی تمام شود. بخش مهمی از نارضایتی های عمومی در حوزه ارائه خدمات پزشکی، اعم از خطاهای پزشکی یا تحمیل زمان هزینه زیاد به بیماران از فقدان چنین راهنماها و الگوریتم هایی ناشی می شود. تهیه چنین گایدلاین ها و راهنماهایی از وظایف انجمن های علمی کشور است که البته خوشبختانه ظاهرا مدتی است از سوی وزارت بهداشت و انجمن های علمی پزشکی حرکت های خوبی در این حوزه صورت گرفته است.

۱۹- و بالاخره آخرین مشکل در حوزه علل نارضایتی مردم از پزشکان، به تعرفه ها و هزینه های نامتعارف و غیرقانونی ای برمی گردد که یا به عنوان زیرمیزی مشهور شده اند و یا به روابط ناسالم و غیرمعمول و غیر قانونی بین پزشکان و سایر اجزای کادر بهداشتی مثل داروخانه ها و آزمایشگاه ها و … مربوط می شود. طبعا وجود چنین رابطه ای در تمام دنیا جرم محسوب می شود؛ با این حال در همه دنیا و نیز متاسفانه در کشور ما هم تا حدی رایج است هرچند هیچ آماری از میزان شیوع آن در دست نیست. و این آخری نکته بسیار مهمی است؛ چون این مساله چوبی است که اغلب همه پزشکان با آن رانده می شوند و حکمی است که به کل جامعه پزشکی منتسب می شوند. اما شاید بتوان تا حدی آن را شکافت. از نگاه آمار بیش از ۵۰ تا ۵۵ درصد جامعه پزشکی را پزشکان عمومی تشکیل می دهند که اصلا وقوع چنین تخلفاتی در مورد ایشان صدق نمی کند؛ و باز از نگاه آمار نزدیک به ۵۰ درصد پزشکان متخصص صرفا در بخش دولتی به خدمت مشغول اند که اصولا امکان انجام چنین تخلفاتی را ندارند. و نهایتا اینکه تعداد اندکی از متخصصین در شهرهای بزرگ در مطب های خصوصی فعالیت می کنند. از این گروه نیز باز تعداد اندکی متخصص رشته هایی چون پوست، زیبایی و مجموع رشته های جراحی هستند و طبعا باز از این دسته گروه اندکی اهل چنین رفتارهای نامتعارفی هستند. پس در جمع بندی میزان این پزشکان قطعا کمتر از یکی دو درصد جامعه پزشکی ممکن است در مظان این اتهام باشند. در این صورت آیا این میزان قابل تعمیم به کل جامعه پزشکی است و آیا چنین کاری جفای به خیل عظیم پزشکانی که صادقانه به خدمت مشغولند نیست؟ به عبارت دیگر بررسی های آماری به سادگی نشان دهنده عدم شیوع این پدیده است و انتساب چنین مفسده ای به کل جامعه پزشکی نادرست است.

۲۰- نکته دیگر در همین باب بحث نظام ارجاع است. ایران از معدود کشورهایی است که بیمار راسا می تواند به هر پزشکی و با هر سطح تخصصی مراجعه کند و از این بابت با محدودیتی مواجه نمی شود. با توجه به معیوب بودن واضح این سیستم، از ۱۵ سال قبل، طرح پزشک خانواده توسط وزارت بهداشت وقت در ایران رقم خورد و قرار بود که در نسخه های بعدی آن خیلی سریع نظام ارجاع هم گنجانده و اجباری شود ولی متاسفانه همچون بسیاری طرح های دیگر، در این طرح نیز صرفا به یک اجرای ظاهری بسنده شد و اهداف طرح به فراموشی سپرده شد. نتیجه آنکه امروز کماکان بیماران از پزشکان عمومی که بار اصلی پایش و مراقبت سلامت جامعه باید بر دوش آنها باشد، پرهیز می کنند و به جای آن ترجیح می دهند مستقیما به متخصصینی مراجعه کنند که اصولا مشخص نیست نیازی به ویزیت بیمار توسط آنها باشد یا نه. پزشکان عمومی کماکان حلقه مفقوده بسیار مهم نظام سلامت در ایران اند و عدم توجه سیاست گزاران بهداشت و درمان به آنها و عدم استقرار آنها در مرکز چرخه بهداشت و درمان به عنوان رکن اصلی این نظام، موجب تحمیل هزینه های گزاف و بی مورد به نظام سلامت و نیز اقتصاد کل جامعه شده است.

۲۱- در این میانه نوع اقتصاد نظام سلامت و اهداف آن نیز با توجه به ترکیب بیمه های موجود و نیز سیاست های اقتصادی کلان دولت نامشخص است و این خود به اغتشاش هرچه بیشتر جهت گیری های کلی حوزه بهداشت و درمان انجامیده است. به عنوان مثال در ابتدای طرح تحول سلامت، بیشترین میزان حمایت مالی از خدمات بهداشتی درمانی در حوزه دولتی به عمل آمد به حدی که بسیاری از اعمال جراحی وسیع و گسترده به قیمت تمام شده بسیار نازل برای تمام بیماران، اعم از دارا و ندار، در بخش دولتی ارائه می شد. نتیجه علاوه بر شیفت شدید بیماران از حوزه خصوصی به دولتی و تراکم کاری در این بخش، ته کشیدن فوری منابع محدود بیمه ها و سایر نهادهای مالی تامین کننده منابع بود و سپس مسوولان مجبور شدند با انواع قوانین و تبصره های الحاقی این کسری منابع را به این شکل جبران کنند که به طور مرتب بخش هایی از همان خدمات پیش گفته از شمول بیمه و طبعا حمایت مالی خارج کرده و به عهده خود بیمار بگذارند.

۲۲- جمع بندی کنیم: مباحثی نظیر بحث نصب دستگاه کارت خوان در مطب پزشکان و موضع گیری های مردم خود را نشان می دهد، حکایت از وجود یک مشکل زمینه ای مهم و جدی در رابطه عموم جامعه و قشر پزشک است که در هر برهه ای خود را در چنین مباحثاتی نشان می دهد. بخشی از این مشکل به دلیل تغییر فرهنگ و آموزش و سواد و انتظارات عمومی می تواند پذیرفته شده و نرمال تلقی شود و بخش دیگری که شاید بزرگتر هم باشد به کمی و کاستی ها و اشکالات جدی ای برمی گردد که اتفاقا خود پزشکان در این میانه کمترین نقش را دارند و بیشتر مربوط به مباحث کلان مدیریتی، آموزشی یا اقتصاد سلامت می شود. با این حال چنین معضلاتی ضرورت طرح این بحث را بیش از پیش روشن می کند که هم سیاست گذاران حوزه سلامت و هم خود پزشکان می بایست در رابطه صنف پزشک با مردم تامل و تعمق بیشتری کنند.

WP2Social Auto Publish Powered By : XYZScripts.com